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Dolor pélvico crónico por afectación del nervio pudendo:

Dolor pélvico crónico por afectación del nervio pudendo:

El dolor pélvico crónico es el dolor en el abdomen bajo que persiste durante un periodo superior a 6 meses. Esta patología afecta a gran número de mujeres y hombres; puede llegar a ser muy incapacitante.

Es producido por diferentes causas como infecciosas, afectación de órganos de la pelvis como la vejiga, próstata, recto o vagina o por afectación de estructuras como el nervio pudendo.

El dolor pélvico por afectación del nervio pudendo se denomina también neuralgia del pudendo.

 

Es un dolor neuropático del nervio pudendo. Esto provoca dolor que afecta al área de la pelvis y genital. Además, puede haber otros órganos afectados como la vejiga y el recto y esto puede provocar síntomas al orinar, al defecar o en la esfera sexual. Es una enfermedad difícil de diagnosticar por lo que en ocasiones los pacientes van peregrinando varios años por distintos especialistas hasta ser correctamente diagnosticados y tratados. La causa de este difícil diagnóstico es lo inespecífico que son los síntomas y que al afectar a diferentes áreas puede no quedar claro que especialista debe tratarlo

Este tipo de dolor Genera gran ansiedad y sufrimiento a los pacientes y repercute sobre sus vidas personales y profesionales. En ocasiones algunos pacientes tienen ideas de suicido cuando piensan que nadie va a poder tratarlos y no son capaces de soportar el sufrimiento.

 

 

¿Que es el nervio pudendo?

El pudendo es un nervio que se encuentra en la pelvis de los hombres y de las mujeres y en su recorrido va atravesando múltiples estructuras como huesos, músculos y ligamentos.  El espacio entre estas estructuras es muy estrecho “como desfiladeros” que por distintas situaciones puede facilitar el atrapamiento del nervio en forma de pinza. Dependiendo a la altura y la zona del nervio que este afectado el paciente podrá presentar diferentes síntomas y de forma variable en cada persona.

 

¿Cuáles son los síntomas de la neuralgia del pudendo?

Los síntomas van a ser de dolor debajo del estómago y en la pelvis, problemas urinarios, sexuales y de defecación, en cada paciente será diferente y puede haber más afectación de un área u otra.

 

El dolortípicamente va empeorando a lo largo del día y empeora al sentarse. Los pacientes prefieren sentarse sobre una superficie dura para que el hueso mantenga el peso del cuerpo y así el cojín no comprima el periné (al descender el periné se estira algo más el nervio y esto provoca el dolor).

Característicamente se sientan mal a propósito: se sientan en el borde de la silla con la parte más posterior de las nalgas (para apoyarse sobre el hueso) o en un lateral.  Este dolor desaparece o calma al sentarse en el inodoro o al acostarse en la cama y al dormir ya que en las dos posiciones descansa la presión del periné.

Otra forma de presentarse en varones es como la llamada prostatitis crónica con dolor perineal y trastornos al eyacular que no cede y solo se les da como tratamiento a los pacientes antibióticos durante largos periodos de tiempo

El dolor es de características neuropáticas, esto quiere decir que es como desgargante, quemante, muy interno y en ocasiones el solo el roce de la ropa interior crea un dolor insoportable  lo que provoca que muchos pacientes no llevan ropa interior y solo puedan andar desnudos por sus casas.

 

En la esfera sexual:Muchas veces va asociado en los hombres con eyaculación precoz, dolor al eyacular o dificultad para tener o mantener erecciones, por eso pudiera ser una causa frecuente de disfunción eréctil en varones jóvenes. Además, puede existir dolor tras los orgasmos. Además, los varones refieren disminución del tamaño del pene o sensación de frio en el glande (punta del pene).

Las mujeres pueden referir dolor con las relaciones sexuales y el dolor es peor si llegan al orgasmo, esto provoca que las mujeres traten de evitar las relaciones como conducta evitativa. El dolor con el orgasmo se produce a las 24-48 horas de la relación sexual.  Además, pueden refieren sensación de frio en el clítoris, Sensación de cuerpo extraño en la vagina

En la micción: Orinar varias veces por día, ardor al orinar o mayor dificultad para orinar; muchos pacientes refieren orinar peor y disminuir su chorro de orina por lo que muchas veces se confunde con un cuadro prostático

            Anorectal: muchos pacientes refieren impresión de cuerpo extraño en el recto “Como tener una bola de golf en el recto”. Sensación de tener que defecar varias veces al día, dolor tras defecar, dolor en el ano

 

 

 

¿Cuáles son las causas de la neuralgia del pudendo?

La neuralgia del pudendo normalmente no se da por una sola causa, sino que más bien es la sumatoria de varios factores como la propia anatomía del paciente, hábitos posturales y causas externas como accidentes de tráfico, traumatismos u otras cirugías.

Cuando estos factores se dan a lo largo del tiempo llega un punto que el paciente se vuelve sintomático y es por ello que para un correcto tratamiento debemos corregir la causa que provoca este dolor cuando es posible.

Pelvis desequilibrada: 1 de cada 1000 personas presentará una pierna más corta que otra y esto provoca una serie de mecanismos en los músculos y en la cadera (mecanismos compensadores) que pueden provocar compresión del mismo.  También puede haber acortamiento de un miembro tras una cirugía ortopédica o tras un traumatismo.

Factores externos:

Las actividades deportivas también son un factor de riesgo: todos los deportes que ejercen presión en la zona del periné en forma de silla de montar pueden comprimir el nervio (bicicleta, motocicleta, montar a caballo, …). Algunos deportes pueden estirar el nervio por la hiperextensión: (Karate, danza clásica, …). Todos los deportes con hiperpresión del tren inferior (sentadilla en cross-fit, squash, bádminton, …)

Los zapatos con tacón son una causa importante y deben evitarse ya que crean una rotación anterior de la pelvis creando un conflicto entre el músculo piramidal y el nervio pudendo.

Algunas actividades profesionales donde se pasan largos periodos de tiempo sentados están en mayor riesgo de desarrollar los síntomas: (taxistas o conductores de camiones, programadores, maestros…).

 

¿Como se diagnostica la neuralgia del pudendo?

 

Solo con un exhaustivo interrogatorio con un médico entrenado en tratar este tipo de patología sugiere una neuralgia del pudendo, Recordemos que no todos los síntomas tienen porque estar presentes.

Quisiera recordar que dada la ambigüedad de esta enfermedad y su difícil diagnóstico el tipo de consulta en el que se tratan demandan mucho tiempo y un ambiente muy íntimo por la naturaleza de los síntomas.

Durante el examen físico se explora el periné para localizar las zonas específicas de dolor para comprobar si concuerdan con los territorios que son inervados por el nervio.

A través de una serie de maniobras muy características se pueden reproducir los síntomas que normalmente padece el paciente: al pellizcar específicamente en zonas gatillo, o al palpar músculos de la pelvis a través de la vagina o el recto se puede evidenciar contracturas en los músculos del suelo pélvico en forma de bandas tensas “cuerdas de guitarra”.

Los exámenes complementarios como los exámenes neurofisiológicos, las imágenes por resonancia magnética pueden dar argumentos a favor del diagnóstico, pero no pueden excluir el diagnóstico. Es por ello que el diagnóstico está basado fundamentalmente en la clínica y en el examen físico.

 

Cuando existe sospecha de neuralgia del pudendo o parar aliviar los síntomas debe realizarse el tratamiento con infiltración con anestésico local y corticoide. Lo primero que lograremos con esta maniobra es aliviar el dolor del paciente.  El paciente debe entender que en la mayoría de los casos es solo un alivio pasajero (de algunas semanas) mientras el anestésico local haga efecto.

 

¿Como se trata la neuralgia del pudendo?

El tipo de tratamiento, cuando realizarlo y las pruebas complementarias deben ser discutidas con el paciente y es sólo éste quien decide hasta donde llegar y cuando realizarse y no la decisión el equipo médico que desee diagnosticar o tratar al paciente en un momento dado.

Para nuestro equipo el objetivo final es el de proporcionar calidad de vida correcta para el paciente, de una forma práctica y eficaz pero nunca crear falsas expectativas a los pacientes de los distintos tratamientos:

La primera fase del tratamiento es la de corregir los posibles factores externos que estén favoreciendo esta patología:

En caso de que se esté haciendo alguna actividad física que pueda ser la causa, corregir la postura, cambiar el sillín, o dejar de hacer la actividad que condiciona esta patología.

En caso de ser un trabajo que requiera estar sentado de forma prolongada, realizar descansos cada hora y comprar cojines específicos para distribuir por igual la presión en el periné (estos cojines se pueden llevar también en el coche)

Siempre debe evaluarse la higiene postural por un profesional: posturólogo para valorar las posibles causas de inestabilidad de la pelvis. Cuando con las plantillas no es suficiente se lleva a cabo la fisioterapia postural y evaluarse durante un periodo de 6-8 semanas. Con este tipo de tratamientos se consigue tratar hasta un 10-15 % de los pacientes y no precisan más tratamientos.

Fisioterapia: la fisioterapia clásica incluye estiramientos y masajes para relajar los músculos contraídos del periné. Debe ser realizado por un profesional especializado en suelo pélvico. Con este tipo de tratamiento los pacientes presentan un rápido alivio, pero si el origen de la contractura no se corrige (por ejemplo con plantillas o fisioterapia postural), el alivio del dolor se mantiene solo unos pocos días/ semanas.

Medicación: Todo tipo de medicación esta dedicada a reducir/ aliviar los diferentes síntomas, pero no a curar la causa del problema.

La analgesia debe hacerse con medicación tipo opioide, ya que medicación de tipo antinflamatorio suele ser insuficiente.

Como último escalón y cuando todo lo demás es insuficiente debe considerarse la cirugía laparoscópica de liberación del pudendo como tratamiento. El abordaje laparoscópico es el que mejor visión provoca para poder liberar el nervio más precisamente y con menor riesgo. La cirugía consiste en la sección del ligamento sacro-espinoso y apertura del techo del canal de Alcock

 

 

 

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